1. İş kazasına uğrayan personel derhal gerekli sağlık yardımları yapılır.
2. İşyeri kaza raporu düzenlenir. Şahitlerin ifadesi alınır.
3. Kaza jandarma veya polise derhal bildirilir.
4. Kaza ilgili Sigorta İl / sigorta Müdürlüğüne vizite kağıdı ile en geç kazadan sonraki iki gün içinde bildirilir.
5. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı bölge müdürlüğüne bildirim formu ile en geç iki iş günü içinde haber verilir.
6. Kaza ile ilgili bir dosya hazırlanır. Evraklar burada muhafaza edilir.
Dosyada ayrıca ;
• İşçinin sigortalı işe giriş bildirgesi
• işe giriş sağlık raporu
• kaza tarihinden önceki dört aya ait ücret hesap pusulalarının sureti
• işçi çizelgesi
• eğitim belgesi ile diğer sertifikalar ve kişisel koruyucuları teslim belgeleri yer alır.
İş Kazası Bildirim Dilekçesi
İŞ KAZASI BİLDİRİMİ
T.C.
ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI
SİGORTA İŞLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
……………….SİGORTA / SİGORTA İL MÜDÜRLÜĞÜNE
……………………
İşyerimiz………………………………………………………………………adresinde
Kurulu olup müdürlüğünüzde,………………………………………….işyeri sicil numarası ile
tescillidir. İşyerimizde, …/…./…….. tarihinde saat ………… sıralarında bir iş kazası olmuş ve
…….…………………….. sicil numaralı işçimiz…….…………………………vefat etmiştir / yaralanmıştır.
Sigortalımızın tedavi işlemleri ……………………………………………hastanesinde
yapılmıştır / yapılmaktadır. Olayla ilgili düzenlenen iş kazası tutanağı ve kazalı işçiye ait vizite kağıdı ektedir.
Gereğini arz ederiz.
İşveren / İşveren Vekili
İmza Tarih Kaşe
İşyeri Adresi : ……………………………..
……………………………..
Telefonu : ……………………………..
İŞ KAZASI TUTANAĞI
KAZA GEÇİREN İŞÇİNİN
ADI SOYADI :
SİGORTA SİCİL NO :
BABA ADI :
DOĞUM YERİ :
DOĞUM TARİHİ :
GÖREVİ :
İŞE BAŞLAMA TARİHİ :
KAZA TARİH VE SAATİ :
KAZA TARİHİNDEKİ İŞÇİ SAYISI:
KAZA GÜNÜ İŞBAŞI SAATİ :
ADRESİ :
TELEFONU :
UZUV KAYBI : Vardır / Yoktur
KAZANIN NASIL OLDUĞU : (Kazanın nerede, ne zaman ve nasıl meydana geldiği açıklanacaktır. ) ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Müdür/Ustabaşı Kazalı Tanık Tanık
Adı soyadı :
Görevi :
Adresi :
Telefonu :
İmza :
Diğer form örneği
Tarih:
Sayı:
Konu: İş Kazası Bildirimi Hakkında
ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
____________ BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE
____________
____________________adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde ______________ sayılı dosyada işlem gören ___________________ Ünvanlı işyerimizde ____/___/_____ tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin “İşyeri Kaza Bildirim Formu” düzenlenerek ilişikte sunulmuştur.
Bilgilerinize arz ederim.
EKLER: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu
İŞVERENİN VEYA VEKİLİN
ADI VE SOYADI
İMZA
İŞYERİ KAZA BİLDİRİM FORMU
Düzenlenme Tarihi:____/____/_____
İŞYERİNİN Bölge Müdürlüğün Sicil No:
Ünvanı:
Adresi:
İşçi Sayısı: Erkek Kadın Çocuk
Kaza Tarihi:
Kazanın Meydana Geldiği Bölüm:
Kaza Gününde İşbaşı Saati:
Kazanın ortaya Çıkardığı Takribi Maddi Zarar:
Kazazede veya Kazazedelerin Adı ve Soyadı:
Sigorta Sicil No:
Yaşı:
İşe Giriş Tarihi:
Esas İşi:
Kaza Anında Yaptığı İş:
Kaza Sonucu ölü, yaralı sayısı: Ağır Yaralı Uzuv Kayıplı Hafif Yaralı
Kaza Sonucu yaralanan işçilerden istirahat alanların sayısı 1 gün 1 gün 1 gün Üç günden fazla vaya açık istirahat
Şahitlerin Adı Soyadı:
Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli:
İşveren veya Vekilinin
Adı ve Soyadı
